RU BE EN

Главная
О нас
Наша структура
Новости
Платные услуги
Нормативная база
Контакты
COVID-19

Государственное учреждение здравоохранения

ГОМЕЛЬСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА г. Гомель, ул. Мазурова, 10В-2

Запись к врачу
Поликлиники г. Гомеля
График приема граждан
Горячая линия
Диспансеризация
Административные процедуры
Активное долголетие
Заказ выписки из медицинских документов
Cексологическая помощь

Главная
Контакты
Оцени свое здоровье - анкетирование
Общие сведения
Анкетирование граждан при прохождении диспансеризации

Анкетирование граждан при прохождении диспансеризации

Скачать - Диспансеризация (.pdf - 1.7 Mb)

* отмеченные поля, обязательные для заполнения

Выберите учреждение *

3. Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя?

да нет

4. Употребляете ли Вы алкоголь по утрам для устранения похмелья?

да нет

Дата исследования

Фамилия, имя, отчество *

Адрес *

Дата рождения *

Укажите Ваш пол

мужской женский

ИМТ: Рассчитываем ИМТ по формуле: ИМТ= Масса тела(кг)÷рост (м2) *

Артериальное давление АД __/__ мм.рт.ст. *

Диагноз артериальной гипертензии был у Вас установлен ранее.

да нет

Вы курите?.

да нет

Если Вы курите - сколько лет?

Если Вы курите - сколько сигарет в день?

1. Чувствовали ли Вы когда-нибудь необходимость сократить употребление спиртных напитков?

да нет

2. Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют употребление Вами алкоголя?

да нет

3. Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя?

да нет

4. Употребляете ли Вы алкоголь по утрам для устранения похмелья?

да нет

Был ли инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть у Ваших близких родственников: матери или родных сестер в возрасте до 65 лет; у отца или родных братьев в возрасте до 55 лет?

да нет

Употребляете ли Вы ежедневно не менее 400 граммов фруктов и овощей (не считая картофеля)

да нет

Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно, спортивные игры, занятия спортом)?

да нет

1. Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?

да нет

2. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?

да нет

Не отмечали ли Вы у себя: появление или изменение формы и размеров пигментных образований на коже, губах, полости рта, незаживающих язв, эрозий, появление кровоточивости из них, их изъязвление

да нет

Не отмечали ли Вы у себя: стойкого снижения звучности голоса или охриплости, упорного сухого кашля или со слизистой мокротой и прожилками крови

да нет

Не отмечали ли Вы у себя: какие - либо изменения молочной железы (уплотнения, язвочки, втяжения, отек), выделения из сосков молочных желез

да нет

Не отмечали ли Вы у себя: затруднения при прохождении пищи по пищеводу, периодически возникающая рвота, длительные запоры, сменяющиеся поносом?

да нет

Не отмечали ли Вы у себя: слабость, похудание и потерю аппетита

да нет

Не отмечали ли Вы у себя: Запоров более 3 дней, болей в животе, стула со слизью или кровью

да нет

Не отмечали ли Вы у себя: Болей или тяжести в области желудка после еды или натощак, отрыжки воздухом или пищей